Jens Nagaba
Der Zahnarzt muss im Rahmen der Berufsausübung eine Vielzahl gesetzlicher Vorschriften beachten. Diese basieren in der Regel auf europäischen Vorgaben und sollen ein hohes Schutzniveau für die Patienten, das zahnärztliche Fachpersonal und auch den Zahnarzt selbst gewährleisten. Eine strikte Trennung der Schutzbereiche ist nicht möglich, da sich diese ergänzen bzw. ineinander übergehen. Zum besseren Verständnis wurde im Folgenden dennoch eine Unterteilung vorgenommen. Die kurzen Erläuterungen der gesetzlichen und untergesetzlichen Vorschriften sollen in die Thematik einführen, können den gesamten Umfang aber nicht abbilden. Weitergehende Informationen und Unterstützung bei der Umsetzung der erforderlichen Maßnahmen bieten die (Landes-)Zahnärztekammern.
Infektionsschutz/ Hygiene
Infektionsschutzgesetz
Der Infektionsschutz in der zahnärztlichen Praxis wird insbesondere durch das gleichnamige Infektionsschutzgesetz (IfSG) geregelt. Zweck des Gesetzes ist es, übertragbaren Krankheiten beim Menschen vorzubeugen, Infektionen frühzeitig zu erkennen und ihre Weiterverbreitung zu verhindern. Es regelt die Mitwirkung und Zusammenarbeit von Behörden des Bundes, der Länder und der Kommunen, Ärzten, Tierärzten, Zahnärzten, Krankenhäusern, wissenschaftlichen Einrichtungen sowie sonstigen Beteiligten. Durch das IfSG wird dem Robert Koch- Institut (RKI) die Aufgabe übertragen, Richtlinien, Empfehlungen, Merkblätter und sonstige Informationen zur Erfüllung der Ziele des Gesetzes zu erarbeiten. Beim RKI sind nach dem IfSG Kommissionen für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) sowie für Antiinfektiva, Resistenz und Therapie (ART) einzurichten. Die für Leiter von Gesundheits-einrichtungen d.h., auch Zahnarztpraxen, verpflichtende Sicherstellung der Einhaltung des Standes der medizinischen Wissenschaft wird vermutet, wenn die entsprechenden Empfehlungen der genannten Kommissionen beachtet worden sind (Vermutungswirkung).
Zur Verhütung übertragbarer Krankheiten kann die zuständige Behörde Maßnahmen anordnen. Für die Überwachung derartiger Maßnahmen sind die Mitarbeiter von Behörden und Gesundheitsamt berechtigt Praxisräume zu betreten. Der Praxisinhaber ist zur Zusammenarbeit verpflichtet.
Die Bundeländer sind durch das IfSG verpflichtet Hygieneverordnungen zu erlassen.
Landeshygieneverordnungen
Die Landeshygieneverordnungen regeln die jeweils erforderlichen Maßnahmen zur Verhütung, Erkennung, Erfassung und Bekämpfung von nosokomialen Infektionen und Krankheitserregern mit Resistenzen. Dabei können ggf. Zahnarztpraxen zur Führung eines Hygieneplans verpflichtet werden.
Medizinprodukterecht
Europäische Medizinprodukte-Verordnung (EU) 2017/745 (MDR)
Als europäische Verordnung gilt dieses Gesetzeswerk direkt in allen Mitgliedsstaaten der EU.
Zweck dieser Verordnung ist es, einen reibungslos funktionierenden europäischen Markt für Medizinprodukte sicherzustellen und durch die Festlegung hoher Standards für die Qualität und Sicherheit von Medizinprodukten für den erforderlichen Schutz von Patienten, Anwendern und Dritten zu sorgen.
Medizinprodukt bezeichnet ein Instrument, einen Apparat, ein Gerät, eine Software, ein Implantat, ein Reagenz, ein Material oder einen anderen Gegenstand, das dem Hersteller zufolge für Menschen bestimmt ist und medizinische Zwecke erzielt. Die Hauptwirkung des Produktes darf nicht durch pharmakologische oder immunologische Mittel noch metabolisch erreicht werden. Damit handelt es sich beim überwiegenden Teil zahnärztlicher Instrumente um Medizinprodukte. Anders als Arzneimittel unterliegen Medizinprodukte keiner zentralen Zulassung. Die Hersteller müssen ihre Produkte einem Konformitätsbewertungsverfahren unterziehen, welches von so genannten benannten Stellen geprüft wird. Wurde dieser Prozess erfolgreich bestanden, erhalten die Medizinprodukte ein CE- Kennzeichen. Dies gilt nicht für Sonderanfertigungen wie z.B. Zahnersatz. Für diesen muss der Zahntechniker die Konformität mit der MDR bescheinigen (Konformitätsbescheinigung).
Medizinprodukterecht-Durchführungsgesetz (MPDG)
Dieses Gesetz dient der technischen Anpassung des deutschen Medizinprodukterechts an die EU-Vorgaben.
Medizinproduktebetreiberverordnung
Die Medizinproduktebetreiberverordnung (MPBetreibV) regelt das Errichten, Betreiben und Anwenden von Medizinprodukten. Nach dieser Verordnung dürfen Medizinprodukte nur nach den Vorschriften dieser Verordnung, den allgemein anerkannten Regeln der Technik, den Arbeitsschutz– und Unfallverhütungsvorschriften, nur von Personen, die eine entsprechende Ausbildung, Kenntnis und Erfahrung besitzen errichtet, betrieben, angewendet und in Stand gehalten werden. Der Zahnarzt ist sowohl „Anwender“ als auch „Betreiber“ von Medizinprodukten im Sinne dieser Verordnung. Große Bedeutung für den zahnärztlichen Alltag besitzt § 8 der MPBetreibV, der die Aufbereitung von Medizinprodukten regelt. Eine ordnungsgemäße Aufbereitung wird vermutet, wenn die gemeinsame Empfehlung der KRINKO am Robert Koch-Institut und des Bundesinstitutes für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) zu den Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten beachtet wird (Vermutungswirkung).
Medizinprodukte-Anwendermelde- und Informationsverordnung
Medizinprodukte-Anwendermelde- und Informationsverordnung (MPAMIV) regelt die Verfahren zur Erfassung, Bewertung und Abwehr von Risiken bei der Anwendung in Betrieb befindlicher Medizinprodukte. Der Zahnarzt, dem im Rahmen der Anwendung von Medizinprodukten Vorkommnisse bekannt werden, hat diese der zuständigen Bundesoberbehörde (BfArM) zu melden. Das erforderliche Formular ist auf der Homepage des BfArM verfügbar. https://www.bfarm.de/DE/Service/Formulare/functions/Medizinprodukte/_node.html
Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim RKI
Durch die Empfehlungen der KRINKO werden die gesetzlichen Bestimmungen konkretisiert. Diese Empfehlungen besitzen selbst zwar keinen Gesetzes-/ Rechtsverordnungscharakter; bei der Auslegung von Gesetzen werden sie aber regelmäßig herangezogen, da sie den Stand der medizinischen Wissenschaft beschreiben. Besondere Relevanz für die Zahnarztpraxis besitzen die gemeinsame Empfehlung der KRINKO und des BfArM zu den Anforderungen an die Aufbereitung von Medizinprodukten und die Empfehlung der KRINKO zur Infektionsprävention in der Zahnheilkunde, die die Anforderungen für das Fachgebiet differenziert. Da die Letztere nicht mehr aktualisiert wird, muss bei deren Anwendung, der aktuelle Stand von Wissenschaft und Technik berücksichtigt werden (z.B. DAHZ-Hygieneleitfaden). Weitere Publikationen der KRINKO mit Bedeutung für die zahnärztliche Praxis sind die Empfehlungen zur Händehygiene, zu den Anforderungen an die Hygiene bei der Reinigung und Desinfektion von Flächen, zur Prävention postoperativer Wundinfektionen, sowie zu den Anforderungen an die Hygiene bei der medizinischen Versorgung von immunsupprimierten Patienten. Einzusehen sind die Empfehlungen auf der Homepage des RKI (www.rki.de).
Arbeitsschutz
Sorgfaltspflichten gegenüber dem Personal
Die Sorgfaltspflichten des Zahnarztes gegenüber seinen Angestellten basieren auf dem geschlossenen Arbeitsvertrag und auf den im Kapitel „Der Zahnarzt als Arbeitgeber“ beschriebenen gesetzlichen Grundlagen. Angestellte müssen durch den Arbeitgeber über die gesetzliche Unfallversicherung versichert werden. Selbstständige können sich freiwillig versichern. Der zuständige Versicherungsträger für Zahnarztpraxen ist die Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW). Dieser muss eine Praxiseröffnung oder –übernahme angezeigt werden.
Biostoffverordnung
Laut Arbeitsschutzgesetz muss der Arbeitgeber die Sicherheit und den Gesundheitsschutz seiner Mitarbeiter gewährleisten. Für Tätigkeiten mit biologischen Arbeitsstoffen werden die dazu notwendigen Maßnahmen durch die Verordnung über Sicherheit und Gesundheitsschutz bei Tätigkeiten mit Biologischen Arbeitsstoffen (Biostoffverordnung – BioStoffV) geregelt. Entsprechend dem von ihnen ausgehenden Infektionsrisiko werden Biostoffe danach in vier unterschiedliche Risikogruppen (1= geringes Risiko, 4= sehr hohes Risiko) eingestuft. Auf Grundlage einer Gefährdungsbeurteilung hat der Arbeitgeber eine Risikoeinstufung der auftretenden Biostoffe vorzunehmen und den Tätigkeiten eine Schutzstufe zuzuweisen. In der Regel handelt es sich bei den Tätigkeiten in der Zahnarztpraxis und im zahntechnischen Labor um sogenannte nicht gezielte Tätigkeiten mit biologischen Arbeitsstoffen, bei denen Krankheitserreger der Risikogruppe 2 auftreten können und demzufolge der Schutzstufe 2 zugeordnet werden. Weiterhin werden in der Verordnung unter anderem Aussagen zu Schutzmaßnahmen, zur arbeits-medizinischen Vorsorge und den Dokumentations- und Meldepflichten getroffen.
Technische Regel „Biologische Arbeitsstoffe im Gesundheitswesen und in der Wohlfahrtspflege“ (TRBA 250)
Die TRBA 250 konkretisiert die Anforderungen der Biostoffverordnung für Beschäftigte im Gesundheitswesen und der Wohlfahrtspflege. Es werden infektionsgefährdende Tätigkeiten benannt, spezifische Schutzmaßnahmen beschrieben und Hinweise für die Gestaltung von Hygieneplänen und Meldebögen gegeben. Auch die Bestimmungen der TRBA 250 sind für Zahnärzte bindend. Checklisten und Vorlagen für Gefährdungsbeurteilungen und Arbeitsanweisungen sind über die (Landes- )Zahnärztekammern und die Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW) erhältlich.
Gefahrstoffverordnung
Die Gefahrstoffverordnung (GefStoffV) dient dem Schutz von Menschen und Umwelt vor stofflichen Gefahren. Gefahrstoffe müssen nach dieser Verordnung gekennzeichnet sein. In der Regel kommen in Zahnarztpraxen Gefahrstoffe nur in geringen Mengen zur Anwendung. Dennoch müssen für Tätigkeiten bei denen diese zum Einsatz kommen, eine Gefährdungsbeurteilung durchgeführt, schriftliche Betriebsanweisungen erstellt sowie ein Gefahrstoffverzeichnis angelegt werden. Die Technische Regel für Gefahrstoffe TRGS 400 bietet weitergehende Informationen zu diesem Thema.
Berufsständische Umsetzungshilfe
Auf Grundlage der gesetzlichen Bestimmungen zum Infektions- und Arbeitsschutz ist der Inhaber einer Zahnarztpraxis verpflichtet, für die einzelnen Arbeitsbereiche und Tätigkeiten Verhaltensregeln und Maßnahmen schriftlich festzulegen. Die Bundeszahnärztekammer (BZÄK) gibt seit vielen Jahren zusammen mit dem Deutschen Arbeitskreis für Hygiene in der Zahnarztpraxis (DAHZ) einen Musterhygieneplan heraus. Dieser wird regelmäßig in Anpassung an die gesetzlichen Vorgaben aktualisiert und ist online bei der BZÄK und dem DAHZ abrufbar. Der Rahmenhygieneplan muss auf die individuellen Praxisgegebenheiten übertragen und in einen praxisspezifischen Hygieneplan umgesetzt werden. Dabei muss das jeweilige Behandlungsspektrum der Praxis berücksichtigt werden. Die nicht in der Praxis eingesetzten Aufbereitungsverfahren sind zu streichen. Der Hygieneplan ist bei Bedarf zu aktualisieren. Die Beschäftigten sind anhand des Hygieneplans zu unterweisen. Diese Unterweisungen sind bei Bedarf, mindestens aber jährlich zu wiederholen und zu dokumentieren.
Wichtige Erläuterungen zu den im Musterhygieneplan naturgemäß sehr allgemein gehaltenen Regeln finden sich im vom DAHZ herausgegebenen Hygieneleitfaden.
https://www.bzaek.de/berufsausuebung/hygiene/hygieneplan-und-leitfaden.html
Betriebsärztliche und sicherheitstechnische Vorsorge
Nach dem Gesetz über Betriebsärzte, Sicherheitsingenieure und andere Fachkräfte für Arbeitssicherheit (Arbeitssicherheitsgesetz – ASiG) hat der Arbeitgeber Betriebsärzte und Fachkräfte für Arbeitssicherheit zu bestellen. Den Arbeitnehmern einer Zahnarztpraxis muss, vor Aufnahme ihrer Tätigkeit, als auch regelmäßig während dieser, eine arbeitsmedizinische Vorsorge gewährt werden. Die Vorsorge beinhaltet Beratung mit Anamnese und ggf. eine körperliche und klinische Untersuchung der Angestellten. Der Betriebsarzt spricht Empfehlungen z.B. zur Immunisierung gegen Hepatitis B aus. Die Kosten für die arbeitsmedizinische Vorsorge und für eine ggf. notwendige Immunisierung muss der Praxisinhaber tragen. Die Fachkraft für Arbeitssicherheit berät und unterstützt den Praxisinhaber in allen Fragen der Arbeitssicherheit und der Unfallverhütung. Dazu gehören auch die sicherheitstechnischen Überprüfungen von Anlagen und Geräten. Die Intervalle und Dauer der Betreuung regelt die Vorschrift 1 der Deutschen gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV) „Grundsätze der Prävention“. Für die betriebsärztliche und sicherheitstechnische Betreuung existieren mehrere Modelle. Informationen dazu geben die (Landes-) Zahnärztekammern.
Arzneimittelrecht
Das Gesetz über den Verkehr mit Arzneimitteln (Arzneimittelgesetz – AMG) trifft Regelungen für die Sicherheit im Verkehr mit Arzneimitteln, insbesondere für die Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit der Arzneimittel. Es enthält Bestimmungen zur Herstellung und Zulassung von Arzneimitteln, erlangt für den Zahnarzt vor allem durch die Aussagen zur Apotheken- und Verschreibungspflicht Bedeutung. Diese werden in der Verordnung über die Verschreibungspflicht von Arzneimitteln (Arzneimittelverschreibungsverordnung – AMVV) konkretisiert.
Baurecht
Die Ausübung der Zahnheilkunde erfordert entsprechenden Gewerberaum. Handelt es sich nicht um die Übernahme einer bestehenden Zahnarztpraxis, ist laut Bestimmungen der Landesbauordnungen eine Nutzungsgenehmigung einzuholen bzw. eine Nutzungsänderung (Umwidmung von Gewerbe- oder Wohnflächen) zu beantragen. Vor Abschluss eines Miet- oder Kaufvertrages sollte deshalb bei der zuständigen Bauordnungsbehörde geprüft werden, ob diese Genehmigungen erteilt werden können.
Mit der Planung eines genehmigungspflichtigen Bauvorhabens ist eine bauvorlageberechtigte Person (Architekt, Bauingenieur) zu beauftragen. Die Bauplanung muss im Falle einer Zahnarztpraxis in Übereinstimmung mit dem aus zahlreichen anderen Fachgebieten stammenden Recht (z.B. Arbeitsstättenrecht, Strahlenschutz- und Hygienevorschriften, Umweltrecht, Gefahrstoffrecht) stehen. Informationen zu spezialisierten Architekten oder Bauplanern bieten z.B. Dentaldepots, die Architekten- und die Baukammer.
Abwasser- und Abfallrecht
Nach Anhang 50 der Abwasserverordnung ist die Amalgamfracht aus zahnärztlichen Behandlungseinheiten durch den Betrieb von Amalgamabscheidern mit einem Wirkungsgrad von mindestens 95% zu verringern. Diese müssen gemäß der Bauartzulassung des Deutschen Instituts für Bautechnik (DIBt) regelmäßig gewartet und vor der Inbetriebnahme und in Abständen von nicht mehr als fünf Jahren durch einen Sachverständigen überprüft werden. Die Einleitung von derartig vorbehandeltem Abwasser in das öffentliche Abwassernetz bedarf gemäß Indirekteinleiterverordnung einer Genehmigung der zuständigen Behörde bzw. der Anzeige bei dieser.
Während der überwiegende Teil von Abfällen aus Zahnarztpraxen über den normalen Hausmüll entsorgt werden können, müssen gefährliche und besonders überwachungsbedürftige Abfälle gemäß Kreislaufwirtschaftsgesetz (KrWG) wie Entwicklerlösungen oder quecksilberhaltige Abfälle (auch extrahierte Zähne mit Amalgamfüllungen) gesondert z.B. durch einen Entsorgungsfachbetrieb entsorgt werden. Die Nachweise sind aufzubewahren.
Da die Abwasser- und Abfallbehandlung in Deutschland kommunal geregelt sind, müssen ggf. zusätzliche Bestimmungen durch den Praxisinhaber beachtet werden.
Strahlenschutz
Das Strahlenschutzgesetz (StrSchG) und die Strahlenschutzverordnung (StrSchV) treffen umfangreiche Regelungen zum Betrieb von Röntgeneinrichtungen. Vor der Neuinbetriebnahme einer Röntgenanlage muss der Hersteller oder Lieferant eine Abnahmeprüfung durchführen. Dabei werden auch die Referenzwerte für die Konstanzprüfungen ermittelt. Der Betrieb einer nach den Vorschriften des Medizinproduktegesetzes erstmalig in Verkehr gebrachten Röntgeneinrichtung muss der zuständigen Behörde spätestens vier Wochen vor der Inbetriebnahme angezeigt werden. Die Anzeige muss pro Strahlenschutzverantwortlichen erfolgen und den Nachweis der Fachkunde im Strahlenschutz, den Prüfbericht eines Sachverständigen, sowie die Konformitätserklärung gemäß der europäischen Medizinprodukte-Verordnung enthalten. Eine Sachverständigenprüfung und Unterrichtung der Behörde ist auch nach einem Betreiberwechsel (Praxisübernahme) erforderlich. Der Betrieb einer Röntgeneinrichtung ist der zahnärztlichen Stelle unverzüglich mitzuteilen. Diese führt im Auftrag der Behörde regelmäßig Prüfungen von Aufnahmen und Aufzeichnungen zur Qualitätssicherung durch. Grundvoraussetzung für den Betrieb einer Röntgeneinrichtung ist der Nachweis der Fachkunde im Strahlenschutz. Die Fachkunde muss mindestens alle fünf Jahre aktualisiert werden. Das Strahlenschutzgesetz und die Strahlenschutzverordnung werden durch verschiedene Richtlinien konkretisiert und ergänzt.
Zusammenfassung
Der Inhaber einer Zahnarztpraxis ist neben seiner eigentlichen Tätigkeit den genannten Vorschriften gemäß in einer Person gleichzeitig Arbeitgeber, Leiter einer Gesundheitseinrichtung, Betreiber von Medizinprodukten, Strahlenschutzverantwortlicher und ggf. Bauherr. Viele der sich daraus ergebenden Aufgaben lassen sich delegieren. Die Verantwortung dafür jedoch nicht. Die Beachtung der Vorschriften sollte deshalb nicht nur im Interesse der Patienten und der Angestellten, sondern auch im Eigeninteresse des Zahnarztes erfolgen. Die Einhaltung dieser Vorschriften kann durch die zuständigen Behörden überwacht werden (Praxisbegehung). Der Zahnarzt ist jedem Falle zur Mitarbeit verpflichtet. Für Regelverstöße drohen Sanktionen. Es ist daher unumgänglich, sich im Rahmen der Ausübung des Berufes „Zahnarzt“ auch mit bürokratischen Vorgaben auseinander zu setzten. Die Bundeszahnärztekammer und die (Landes-) Zahnärztekammern setzen sich politisch dafür ein, den bürokratischen Aufwand für den Berufsstand so gering wie möglich zu halten und bieten ihren Mitgliedern vielfältige Unterstützung bei der praktischen Umsetzung gesetzlicher Vorgaben.
