Jeanetta Foullon-Matzenauer
Auch bei der Behandlung eines gesetzlich Krankenversicherten kommt grundsätzlich ein privatrechtlicher Behandlungsvertrag gemäß § 630a BGB zustande. Dieses Privatrechtsverhältnis wird allerdings sehr weitgehend durch sozialrechtliche Normen, insbesondere solche des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V), vorgeformt und eingeschränkt. Behandlungen im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung sind grundsätzlich durch das sog. Sachleistungsprinzip geprägt, wonach gesetzlich Krankenversicherte gegenüber seiner Krankenkasse einen Anspruch auf grundsätzliche kostenfreie gesundheitliche Versorgung und damit auch auf die Gewährleistung vertragszahnärztlicher Leistungen haben. Nach Ausweis ihrer Anspruchsberechtigung durch Vorlage ihrer elektronischen Gesundheitskarte haben gesetzlich Krankenversicherte daher grundsätzlich Anspruch auf eine zahnmedizinische Behandlung im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung, ohne dass die Behandlungskosten von ihm persönlich ganz oder teilweise zu tragen wären.
Anders als bei der Abrechnung privatzahnärztlicher Leistungen nach der GOZ erhalten gesetzlich krankenversicherte Patientinnen und Patienten grundsätzlich keine Rechnung hinsichtlich der bei ihm erbrachten Leistungen, sondern die Vertragszahnärztin / der Vertragszahnarzt rechnet diese Leistungen nach den jeweiligen Vorgaben derjenigen Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZV), bei der sie / er Mitglied ist, insgesamt ab. Der Leistungsabrechnung gegenüber der KZV ist dabei der für den Bereich der vertragszahnärztlichen Versorgung geltende Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA-Z) zugrundzulegen, der die im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung zu erbringenden Leistungen und deren Bewertung in Punktzahlen beinhaltet. Den Abrechnungen werden die von der Vertragszahnärztin / vom Vertragszahnarzt insgesamt abgerechneten Punktzahlen zugrunde gelegt, die ggf. differenziert nach einzelnen zahnärztlichen Leistungsbereichen mit den jeweils auf Landesebene vereinbarten Punktwerten multipliziert werden.
Anders als bei der Abrechnung unter Zugrundelegung der GOZ steht der Vertragszahnärztin / dem Vertragszahnarzt aber in der Regel nicht eine ganz bestimmte, feste Vergütung für jede einzelne Leistung zu, sondern diese ergibt sich nach Maßgabe des jeweiligen Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) ihrer / seiner KZV. Dies ist darauf zurückzuführen, dass die gesetzlichen Krankenkassen mit den KZVen in sog. Gesamtverträgen eine Gesamtvergütung vereinbaren, mit deren Zahlung sämtliche im jeweiligen Vertragszeitraum erbrachten vertragszahnärztlichen Leistungen abgegolten sind. Nach näherer Maßgabe des Gesamtvertrages sind diese Gesamtvergütungen von den gesetzlichen Krankenkassen grundsätzlich unabhängig davon zu zahlen, welche Leistungen im Abrechnungszeitraum im Einzelnen erbracht und abgerechnet worden sind. Die Höhe der dem einzelnen Vertragszahnarzt / der einzelnen Vertragszahnärztin zustehenden Vergütung hängt daher u. a. auch davon ab, in welcher Relation die, im Abrechnungszeitraum insgesamt abgerechneten Leistungen aller Vertragszahnärztinnen und Vertragszahnärzte zu der jeweils vereinbarten Gesamtvergütung stehen. Die Höhe der zustehenden Vergütung kann sich zudem noch durch nachträgliche Prüfungsverfahren, so insbesondere der sachlich-rechnerischen Prüfung sowie der Wirtschaftlichkeitsprüfung, reduzieren.
Von diesem grundsätzlichen Verfahren der Leistungserbringung und -abrechnung im Sachleistungssystem existieren allerdings eine Reihe von Ausnahmen. So haben gesetzlich Krankenversicherte im Rahmen des sog. Festzuschusssystems bei Zahnersatzversorgungen in der Regel denjenigen Betrag als Eigenbetrag zu tragen und an den Zahnarzt / die Zahnärztin direkt zu entrichten, der den jeweiligen Festzuschuss der Krankenkasse übersteigt. Zudem haben gesetzlich Krankenversicherte in der Regel bei kieferorthopädischen Behandlungen einen vorläufigen Eigenanteil zu tragen.
Im Rahmen der kieferorthopädischen Behandlung besteht darüber hinaus die Möglichkeit, auf der Grundlage einer sog. Mehrkostenvereinbarung neben den im BEMA-Z abgebildeten zahnärztlichen Leistungen auch Mehrleistungen und Zusatzleistungen in Anspruch zu nehmen. In beiden Fällen erfolgt die Abrechnung nach GOZ, wobei im Falle von Mehrleistungen derjenige Betrag in Abzug zu bringen ist, der gegenüber der KZV abgerechnet wird. Der Bewertungsausschuss ist gesetzlich beauftragt, bis zum 31. Dezember 2022 einen Katalog von Leistungen zu beschließen, die als Mehrleistungen vereinbart und abgerechnet werden können. Gesetzlich geregelt ist zudem die Möglichkeit der gesetzlich Krankenversicherten, im Rahmen der Füllungstherapie über den Bereich der vertragszahnärztlichen Versorgung hinausgehende Füllungsformen auf der Grundlage einer sog. Mehrkostenvereinbarung in Anspruch zu nehmen. In diesem Fall rechnet die Vertragszahnärztin oder der Vertragszahnarzt die Füllung als Privatleistung unter Zugrundelegung der GOZ gegenüber der Versicherten / dem Versicherten ab, wobei er / sie allerdings denjenigen Betrag in Abzug zu bringen hat, den er / sie für die entsprechende Füllung im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung gegenüber der KZV abrechnet.
Zudem kann jeder gesetzlich Krankenversicherte anstelle des Sachleistungsprinzips gegenüber seiner gesetzlichen Krankenkasse auch die Kostenerstattung wählen, so dass er in der Folge als Privatpatient in Erscheinung tritt und die ihm gegenüber unter Zugrundlegung der GOZ abgerechneten Leistungen im Wege der Kostenerstattung gegenüber seiner gesetzlichen Krankenkasse geltend machen kann. Unter anderem für solche Verfahren können gesetzliche Krankenkassen auch sog. Wahltarife anbieten, die hierfür besondere Versicherungskonditionen bieten. Darüber hinaus können gesetzliche Krankenkassen mit einzelnen Vertragszahnärztinnen und Vertragszahnärzten oder deren Gemeinschaften sog. Verträge über eine besondere Versorgung nach § 140a SGB V abschließen, in denen unterschiedlichste Formen der Leistungsgewährung und –abrechnung vertraglich abweichend von den Bestimmungen für die vertragszahnärztliche Versorgung geregelt werden können. Die Vertragszahnärztin und der Vertragszahnarzt ist zur Versorgung des Versicherten nach den Bestimmungen des mit der Krankenkasse geschlossenen Vertrages berechtigt, wenn der Versicherte seine Teilnahme an der besonderen Versorgung erklärt hat. Schließlich kann auch jeder gesetzlich Krankenversicherte, ganz unabhängig von derartigen Sonderregelungen, jederzeit eine Privatbehandlung in Anspruch nehmen, worüber dann allerdings mit dem Zahnarzt eine entsprechende Vereinbarung geschlossen werden muss.
